案例一

　　2017年12月5日患者陈某因病住进汉中镇巴县中医院接受治疗，在患者入院时，《病人入院宣教记录》中明确载明“住院期间不得私自外出、外宿、院外就医，否则发生意外，后果自负”，宣教后陈某在《病人入院宣教记录》上签字确认。

　　因患者妻子鲁某称医院当时无护理床位，无空调，天气极为寒冷，即带着患感冒的5个月婴儿去镇巴县XX宾馆住宿，12月6日患者陈某也住在宾馆，并似乎向鲁某表达过不想活了（鲁某陈述）。

　　12月7日上午8时，鲁某到医院问是否见到陈某，并称5时许陈某离开宾馆，以为他到医院了，未见到陈某就要求报警。10时许公安机关联系医院称陈某已上吊身亡。

　　本案经镇巴县人民法院、汉中市中级人民法院、陕西省高级人民法院三审，均认为陈某因病到镇巴县中医院住院治疗，双方形成医疗服务合同关系，镇巴县中医院的责任在于为患者提供完善的医疗服务，陈某作为接受治疗的患者，也应当遵守医院的管理制度、配合治疗。在陈某入院时，镇巴县中医院已就病区环境、按时作息、安全知识、病人的权利、病人的义务等向陈某进行了宣教；《病人入院宣教记录》中明确载明“住院期间不得私自外出、外宿、院外就医，否则发生意外，后果自负。”陈某在该《病人入院宣教记录》上签字确认。而陈某在住院期间擅自在院外住宿，经镇巴县中医院医护人员提醒后仍坚持在院外住宿，并在院外以自杀方式结束自己的生命；陈某的死亡地点在镇巴县畜牧局后山上，该地点已远超出医院的医疗护理范围，医院无法对陈某的过激行为进行防范和阻止。故陈某在住院期间擅自离开医疗场所并以自杀方式结束自己的生命，其死亡的后果与镇巴县中医院的诊疗、护理没有必然的因果关系，镇巴县中医院不应承担赔偿责任。

　　案例二

　　彭某2016年4月27日到怀柔医院住院，诊断为脑梗死、慢性肾功能不全、尿毒症期、II型糖尿病、高血压病3级极高危组等疾病。《入院病人告知书》明确病人不能私自离开病房，住院诊断需留陪一人。此外，开放病房患者可自由走动。

　　依据怀柔医院提交的《护理记录单》及监控资料显示，5月8日11时40分左右医生巡视病房，发现彭某不在病房内，14时再次巡视，彭某仍不在病房，14时30分左右，医院联系患者家属询问患者的去向。而当日下午13时30分，彭某已经在其住所楼下被发现，经检查已经身亡，调查后认定彭某系高坠死亡，排除刑事案件的可能，认定为自杀。

　　怀柔区人民法院审理后认为，医院的行为未有不妥。彭某在履行入院通知书过程中负有遵守住院的相关制度、未经医生书面同意不得私自离开病房的合同义务，彭某私自离开医院的行为明显违反了合同的约定。彭某为完全民事行为能力人，无心理及精神上的疾病。在患者具有完全的辨认和控制能力的状态下，私自离院后高坠死亡，其本人应当对死亡的后果承担责任，与医院巡视不存在事实上的因果关系。据此驳回原告诉讼请求。

　　案例三

　　2010年5月17日，患者林某因“慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、肺大泡”在福建浦城县医院ICU病房住院治疗，经治疗病情好转于同年5月21日转内一科住院治疗，同年5月24日，因林某病情加重，浦城医院将护理级别由二级护理转为一级护理，同时下病危通知单告知患者家属。5月26日晚林某由其亲属陪护过夜，5月27日2时30分，因林某拒绝使用心电监护仪，值班护士未向医生和医院报告，擅自拆除心电监护仪，3时左右发现林某坠楼身亡。

　　福建鼎力司法鉴定中心受理后认为医方在诊疗过程中存在下列问题：（1）告知方面的问题。医方在实施抗结核用药前未履行告知义务。（2）右侧气胸的处理问题。医方对右侧气胸的观察和处理存在不足。（3）护理方面的问题。当病人拒绝使用心电监护时，在医嘱没有取消的情况下，值班护士未向医生和医院汇报此种情况，擅自拆除心电监护仪，与卫生部《病历书写基本规范》第二十八条中医嘱方面的相关规定不符。（4）管理方面的问题。医方为了防止因意外事件造成病人伤亡，对可能出现的各种意外情况应有预案或相对应的防范措施，医方在保持病房安全方面存在不足。鉴定意见为：1.浦城医院在对住院病人林某的诊疗活动过程中存在一定的过错。2.患者意外坠楼身亡，无证据证明浦城县医院的医疗行为中的过错与该损害结果之间存在因果关系。但是，医方在防止因意外事件造成病人伤亡方面，防范措施上存在不足之处。

　　司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心接受委托对《浦城县医院病历记录单》上“2010、5、2611：30”的病历记录中“建议患者如有条件可转上级医院诊治”字迹与“或转ICU诊疗，但患者及家属均拒绝，且拒绝使用呼吸兴奋剂，已签字后予暂停”字迹是否一次书写形成进行鉴定。鉴定意见为：两次字迹不是一次形成。

　　蒲城县人民法院审理后认为，林某因病在浦城医院住院治疗，接受浦城医院提供的医疗服务。对浦城医院而言，提供科学完善的医疗服务是其职责所在。但浦城医院对患者的人身安全并不负有法律意义上的监护义务，林某坠楼身亡，并非浦城医院诊疗护理中的过错所致，浦城医院对林某的病情治疗方案并无不妥，即使浦城医院在日常的管理和护理过程中存在某些瑕疵，也不是林某坠楼身亡不可或缺的构成条件，与其死亡之间不存在必然的因果关系。据此驳回患方诉讼请求。

　　患方上诉后，南平市中级人民法院开庭审理本案，浦城医院提交一份《工程质量监督报告》，载明“浦城医院门诊病房综合楼历次监督检查中查出的门窗等分项中存在的质量问题，整改后经建设单位、监理单位认可符合设计及相关规范的要求。对该工程使用的原材料分项工程、工程实体、质量及使用功能的抽测基本上能符合有关要求”，用于证明浦城医院病房综合楼工程设计和施工合格，以期证实林某并非因窗户过低失足跌落，系自杀身亡。

　　同时福建鼎力司法鉴定中心也出具说明函，陈述前述鉴定意见的结论不因病历中部分字迹书写时间问题而变更，医方在诊疗过程中未履行告知义务，以及对右侧气胸的观察和处理存在不足。

　　二审法院认为浦城医院的诊疗活动过程虽存在一定的过错，但无证据证明其医疗行为中的过错与患者林某意外坠楼身亡损害结果之间存在因果关系。据此裁定驳回上诉申请。

　　患方再次申请至福建省高级人民法院，福建高院提审本案后认为，本案并非医疗损害责任纠纷，而是安全保障义务引起的人身损害纠纷。浦城医院提供的《工程质量监督报告》，仅证明浦城医院病房综合楼工程设计和施工合格，不存在质量问题，但不能证明浦城医院采取了有效防范措施，已经尽到合理限度范围内的安全保障义务。浦城医院主张病房窗户的高度不至于导致林某失足坠楼，林某系自杀死亡，但未提供证据予以证明，理由不能成立。浦城医院在保持病房安全方面存在不足，未采取有效措施防止病人发生伤亡，没有尽到安全保障义务，对林某的死亡结果存在一定过错。而患者家属在陪护过程中未严格履行陪护职责，对林某的死亡结果也存在一定过错。综合案件事实并考虑双方的过错行为、程度和损害后果等因素，酌情确定由浦城医院承担20%责任，需赔偿患方9万8千余元。

　　总结

　　从上述三个案例可以看出，患者无论在院内还是院外发生病房外死亡的情形，都不属于医疗损害责任纠纷的范畴，而是基于安全保障义务的人身损害责任纠纷，规定在侵权责任法第三十七条里。

　　安全保障的注意义务远不如医疗行为的高度注意义务严格，患者并非未成年人或丧失辨认能力的精神病人时，医院作为医疗服务的提供方，并不负担比宾馆更高的安全保障义务。从案例一二中可以看出，医院既没有权力也没有力量限制患者离开医院，医院的安全保障义务不及于院外，患者在院外自杀身亡，并非因存在医疗过错，无论从一般侵权还是医疗纠纷来看，都不应负过度的责任。但在查房中发现有证据证明病人不在医院，应当有效的通知患者或者家属立即返院，如果患者因为在院外疾病恶化造成损害后果，则可能陷入医疗损害纠纷中，如果医院没有进行及时要求返院继续治疗可能面临告知不足的责任，并且要求返院应当固定相关证据，如电话录音或短信通知等。

　　而患者在院内意外身亡或自杀身亡时，应按照侵权责任法第三十七条规定的基本安全保障责任进行举证，通过设施足够安全足以可以避免发生人身伤亡，或证明损害结果是由于第三人造成，或者当事人自己存在过错以进行抗辩。在案例三中，受害人一方存在重大过错，而医院并未举证证明其设施足以阻却自杀这一结果的发生，所以以轻微责任结案，但从司法实践中看，提供服务的一方是很难举证自己尽到完善的安全保障义务的，毕竟损害后果已经发生，就如同交通事故发生必然存在至少一方违章一样，在这种情况下应当追求尽量减轻自身责任的结果。

　　来源 | 微信公众号“医法之间”