案情回放

　　薛某因“牙松动、自发及冷热疼痛1周余”于2012年12月7日早上到广州医科大学附属第三医院（简称广医三院）口腔科门诊就诊，就诊使用了其妻子的医保卡。当时检查：“左下第6、7颗牙齿II°”松动，在未进行书面有效告知的情况下，予2%利多卡因局麻下拔除患牙，压迫止血。

　　患者出院后，因“胸闷3小时余”于当日15时15分由120转送到广州中医药大学附属第一医院（简称中医一院）急诊科就诊。当时查体：T36°C，Bp121/64mmHg。入院后患者神疲，伴胸闷，接心电监护示：Bp90/58nunHg,HR200次／分，室性心律，立即请上级医生指导抢救。15时18分，予0.9%NS＋多巴胺12Omg120mg静脉滴注，15时20分患者突然意识丧失，伴恶心呕吐，吐出物为大量胃内容物，心电监护示:室颤，立即予电除颤，静脉推注可达龙15Omg150mg，同时静脉滴注300mg可达龙维持。16时50分患者在转入ICU电梯中烦躁，自行将气管插管拔出，立即予球囊辅助通气，16时51分，心电监护示心脏停搏，予胸外按压、气管插管等措施抢救。19时抢救无效患者死亡。

　　鉴定

　　因家属不同意，患者未进行尸体解剖。

　　中山大学法医鉴定中心与南方医科大学法医鉴定中心均因死者未进行尸检，认为缺乏鉴定基础不予受理。

　　广东省医学会受理后认为，广医三院的诊断基本合理，患者有拔牙指征，治疗符合诊疗常规。但存在未进行医保识别、未核实患者身份，以及在无书面知情同意书，知情告知不足的两处过错。中医一院根据心电监护的结果，诊断室性心动过速，诊断合理，据此采取的抢救措施也合理，但急诊与ICU距离较远，造成转诊不变，有轻微过错。

　　二医疗机构的医疗行为与患者的死亡之间的因果关系分析由于患者死亡之后未进行尸体解剖，患者的确切死亡原因未能明确，鉴定组专家根据现有资料综合分析认为，患者的死亡原因为心脏性猝死。该患者患高血压多年，存在肥胖、抽烟、高血脂等危险因素，胸痛明显，此为患者心肌梗死的重要表现。鉴定组专家结合临床分析，患者起病急，病情重、凶险，死亡率高，其死亡是由于自身病情突变、发展迅速所致，并非医方的医疗行为所致。故两医方的医疗行为和上述的轻微医疗过失行为与患者的死亡之间均无因果关系，本医案不构成医疗损害，医方不应承担患者死亡的责任。

　　鉴定结论为:广医三院、中医一院在对患者薛某的医疗活动中均存在轻微医疗过失行为；二医疗机构的医疗行为和医疗过失行为与患者的死亡不存在因果关系；本医案不构成医疗损害。

　　审判

　　广州市荔湾区人民法院审理后认为，参照鉴定部门的认定，综合全案案情，广医三院的过错程度轻微，酌定广医三院依法应对在本次医疗损害给原告造成的损失承担不超过10％的责任，赔偿患方各项损失12万余元（包括精神损害赔偿金6万元）。被告中医一院无责任。

　　医患双方均提起上诉，广州市中级人民法院审理后认为，广医三院在为患者拔牙时未尽应有谨慎义务来预防拔牙诱发高血压等相关疾病恶化或猝发等危险，且该医疗行为与患者死亡在时间上具有紧密的前后相继关系，可以合理推定其医疗行为与患者死亡之间存在一定的因果关系，广医三院应当对患方所受损失承担一定的赔偿责任。但是，由于确切的因果关系难以查明，责任比例应酌情确定。综合全案案情及本案全部证据，一审法院酌定广医三院对患方所受损失承担10%的责任，该责任比例相对偏低，不足以充分保护患方的合法权益。但是，一审法院在认定广医三院承担10%责任的同时，判令广医三院支付精神损害抚慰金60000元，该精神损害抚慰金数额又明显偏高。综合权衡原审判决的上述因素及情形，一审法院判决广医三院向患方支付各项费用合计12万余元，数额上基本合理。据此驳回双方上诉，维持原判。

　　审判

　　从庭审来看，患方陈述死者与给他拔牙的医生熟识，医方也未进行反驳，所以才违反医保规定使用了他人医保卡就诊，而患方也确实多年患有高血压。根据相关口腔医学临床操作规范和口腔医疗安全管理等规范的要求，高血压期间是拔牙的禁忌症，但是在本案中，因为是门诊治疗，只在病历本进行了简单记载，其中并没有病史和告知记录，显然医生并没有把拔牙当做手术。然而即使是门诊手术，不管主观上怎么认识，对门诊手术的要求和住院手术是一样的。本案中患者离院后三小时突发急病，于外院死亡患方又没进行尸检，无法确定客观死因的情况下，依然给予了10%责任，且二审法院认为10%依然较低，值得引起我们注意。

　　另外本案中还出现一个插曲，患者收到鉴定书后，曾到鉴定组中牙科医生处挂号，在质问专家的过程中进行了录音，内容包括是否可以给高血压和牙周病患者进行拔牙等内容，获得了否定答复，患方将录音作为证据提交给法院，以证明鉴定人在日常工作中遵守的规则，在鉴定中并未体现。该证据最终被法院以录音未获得被录音人同意为由予以排除，未影响到审判结果。这种手段其实非常不可取，客观来说医学会的鉴定意见认定了医方是有过错的，只是认为过错与患者死亡没有直接关系，这个意见是否正确值得商榷，但是采用偷录的方式对鉴定人取证的方式是错误的，对鉴定意见的质证还是应该在法律框架内进行，具体质证方式还是要围绕《司法鉴定程序通则》展开，可以参考《当我们审查鉴定意见书，应该审查什么》。

　　来源 | 微信公众号“医法之间”