引言

医疗损害责任纠纷案件涉及诊疗和护理等由医疗机构和医务人员实施的专业诊疗行为。在医疗损害事实发生后，确定医患的过错主体和过错比例对患者来说是个难题。特别在精神障碍患者的护理方面，医方既有监护职责又有护理义务，这两种义务如何定性、能否相互替代是患者遭受损害后确认赔偿数额的关键。因此，面对此类纠纷应当从医疗卫生管理法律，诊疗护理规范、常规着手确认医患间分别应当承担的责任比例。

基本案情

2020年，原告的近亲属患者因患有分离性障碍疾病，在精神病专科医院治疗。入院12天后的深夜，医院值班人员发现患者在洗手间内有自缢行为，经抢救无效死亡。后原告近亲属以医疗损害责任纠纷为由诉至法院，请求被告按照70%比例赔偿原告各项损失60余万元。一审法院经审理，按照50%比例支持了原告的诉讼请求；二审法院维持原判。

裁判要旨

一审法院：确认本案的争议焦点为被告是否应当为患者的死亡承担医疗损害赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，医疗机构承担赔偿责任的前提是存在过错。患者入院治疗时被诊断为患有“分离（转换）性障碍”精神疾病，其住院治疗期间，医院实行封闭式管理。医院基于与患者的法定监护人之间的医疗合同而负有对患者的临时监护职责。患者在住院期间，医院除给予恰当的治疗外，还应当严格履行监护职责。同时，医院还负有一种法律上的安全保障义务。被告是否已尽工作职责任和合理注意义务，其应举证证明。被告在治疗方案中确定对患者采取精神科监护，但未确定护理等级。按照精神科分级护理的要求，医师应根据病人病情的轻重和对自身、他人、周围环境安全影响程度及治疗的需要对不同患者所进行护理分级。精神分级护理可分为特级护理和一、二、三级护理。而被告庭审时自称“根据对患者的病情诊断，应当进行精神科监护，精神科监护的对象分为精神症状急性期患者、存在自伤、自杀、冲动伤人、毁物及外走等风险的患者、存在妄想、幻觉和木僵患者。以上患者的自主行动在一定区域内不限制其行为自由”，被告在对患者治疗期间采取的精神科监护并未明确护理定级，从而未对患者按照精神分级护理对其采取相应的护理措施，违反护理规范。

一审法院认为，被告对患者的自缢死亡存在过错，主要表现在以下两个方面：其一，作为从事精神防治的专业医院，在对患者的诊疗护理中有违护理规范。其二，违反了谨慎的注意义务，未履行其业务上的特定义务和职责。但考虑到患者的症状具有冲动性、突发性、隐蔽性的特点，被告的过错行为并不直接导致患者的死亡，只是客观上为患者自缢提供了可利用的条件，即被告的过错与损害后果之间只是间接因果关系，被告应承担相应的赔偿责任，一审法院确定被告承担50%的赔偿责任。

二审法院：被上诉人的亲属因精神分裂症入住上诉人医院治疗，期间医院对其实行封闭性管理，其与上诉人之间形成了医疗服务关系，上诉人对患者负有一种法律上的安全保障义务。患者属于特殊病患，精神症状变化莫测，突发行为亦难预测。上诉人作为精神病防治的医疗机构，理应对患者负有特殊的注意义务，加强防范危险发生。死者在洗手间内自缢，其行为存在突发性，冲动性。上诉人在治疗方案中确定对患者采取精神科监护，但未确定护理等级，未对患者按照精神分级护理对其采取相应的护理措施，违反护理规范存在过失。一审法院根据本案具体情况，酌情确定医院承担50%的责任，并无不当。

精神科监护与分级护理的法律界定

在界定精神科监护之前先要明确委托监护这一概念。《民法典》第一千一百八十九条规定，无民事行为能力人、限制民事行为能力人造成他人损害，监护人将监护职责委托给他人的，监护人应当承担侵权责任；受托人有过错的，承担相应的责任。这是对委托监护的法律界定，当精神障碍患者住院后，医院基于与患者的法定监护人之间的医疗合同而负有了对患者的临时监护职责，这种医患间的监护关系就是委托监护。因此，精神科监护本质上是医院对患者负有的监护义务。

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。2009年卫生部发布的《综合医院分级护理指导原则》第二条规定，分级护理为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。专科医院也应当参照该指导原则执行。

上述案例中医院辩解称“精神科监护就是分级护理，是高于特级护理的护理级别”显然是错误的。该观点混淆了二者的法律地位。精神科监护是委托监护是法定和约定的义务，分级护理是诊疗规范。精神障碍患者就医时，精神科监护与分级护理均是医院应当履行的义务，二者不可相互替代。

患者的权利救济

1.调取护理记录。根据《医疗事故处理条例》第十条规定，患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。本案就是在调取患者住院病历后，发现病案首页的护理级别项目均未标注护理级别和护理天数，从而认定医院没有对患者实施分级护理，违反了护理规范。

2.查看巡视记录。根据《综合医院分级护理指导原则》第十二条规定，护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师指定的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。分级护理对巡视工作进行了明确的规定，特级护理实施床旁交接班；一级护理每小时巡视；二级护理每2小时巡视；三级护理每3小时巡视。本案中，医院当庭提交的巡视记录多达百页，但是经过仔细梳理发现患者住院12天的巡视记录只有一条“发现患者在公共卫生间内自缢”。这显然是违反分级护理的巡视规范，也是确认医院过错的依据。

3.调取监控录像。本案中病区内公共区域未安装监控设备，这进一步确认了医院精神科监护的不完善。但是在安装有监控设备的医院，为了进一步印证医院未履行巡视义务，患者方可以申请调取监控录像。

结语

由于精神障碍患者行为能力上的限制，加之医患之间诊疗知识的明显不对等，医疗损害纠纷发生时患者及家人维权难成为常见现象。充分利用法律赋予患者的权利调取相关证据是维权的关键一步。然而避免悲剧发生的核心是医院严格执行诊疗规范，只有把工作落到实处，把规范执行到细处，践行医者仁心，才会医患一家，共同维护生命至上的理念。

相关法条

《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条 患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的,应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。

患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据,依法提出医疗损害鉴定申请的,人民法院应予准许。

医疗机构主张不承担责任的,应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。

《中华人民共和国精神卫生法》第二十八条 除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有关部门按照职责分工，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。

疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。

《综合医院分级护理指导原则》第二条 分级护理为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。