国务院总理李克强日前签署国务院令，公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），自2021年5月1日起施行。

　　医疗保障基金使用关系广大群众切身利益，党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。为切实加强医疗保障基金使用的监督管理，保障基金安全，有必要制定《条例》。

　　一是明确医疗保障基金使用监督管理原则。《条例》以“保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益”为根本目的，明确医疗保障基金使用监督管理工作应当坚持以人民健康为中心，坚持合法、安全、公开、便民原则，进一步优化医疗保障公共管理服务，协同推进医药服务供给侧改革，为人民群众提供更加便捷高效的医疗保障服务和医药服务。

　　二是强化基金使用相关主体职责。《条例》规范医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员医疗保障基金使用行为，明确各相关主体职责。

　　三是构建系统的基金使用监督管理体制机制。《条例》构建行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制；建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门共同发力的联合监管机制；在医疗保障系统内建立以行政监管为主、协议管理协同的监管机制。

　　四是加大对违法行为的惩处力度。《条例》综合运用没收违法所得、罚款、吊销许可证件、限制从业、暂停医药服务、解除服务协议、暂停医疗费用联网结算等多项监管措施，严厉打击医疗保障基金使用中的违法行为；对滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的医疗保障等行政部门工作人员，依法给予处分。

中华人民共和国国务院令

第735号

　　《医疗保障基金使用监督管理条例》已经2020年12月9日国务院第117次常务会议通过，现予公布，自2021年5月1日起施行。

总 理  李克强

2021年1月15日

医疗保障基金使用监督管理条例

第一章 总 则

　　第一条 为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。

　　第二条 本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

　　第三条 医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

　　第四条 医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。

　　第五条 县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。

　　第六条 国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

　　县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

　　第七条 国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。

　　县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。

　　医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。

第二章 基金使用

　　第八条 医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。

　　医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。

　　第九条 国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。

　　第十条 医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

　　第十一条 医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

　　医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。

　　医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。

　　第十二条 医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。

　　定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。

　　第十三条 定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

　　医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　第十四条 定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。

　　定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

　　第十五条 定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

　　定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

　　第十六条 定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

　　第十七条 参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

　　参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

　　参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

　　参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

　　第十八条 在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。

　　第十九条 参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

　　定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

　　第二十条 医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

　　第二十一条 医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

第三章 监督管理

　　第二十二条 医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。

　　医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

　　第二十三条 国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。

　　国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。

　　第二十四条 医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。

　　第二十五条 医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

　　第二十六条 医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。

　　对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。

　　第二十七条 医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：

　　（一）进入现场检查；

　　（二）询问有关人员；

　　（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

　　（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

　　（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

　　（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

　　（七）法律、法规规定的其他措施。

　　第二十八条 医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。

　　第二十九条 开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。

　　医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

　　第三十条 定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

　　参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

　　第三十一条 医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩；作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

　　第三十二条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

　　第三十三条 国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

　　第三十四条 医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。

　　第三十五条 任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

　　医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

第四章 法律责任

　　第三十六条 医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

　　（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

　　（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

　　（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

　　第三十七条 医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

　　第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

　　（一）分解住院、挂床住院；

　　（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

　　（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

　　（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

　　（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

　　（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

　　第三十九条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

　　（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

　　（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

　　（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

　　（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

　　（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

　　（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

　　（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

　　第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

　　（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

　　（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

　　（三）虚构医药服务项目；

　　（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

　　第四十一条 个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

　　（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

　　（二）重复享受医疗保障待遇；

　　（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

　　个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

　　第四十二条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

　　第四十三条 定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

　　第四十四条 违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

　　第四十五条 退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。

　　第四十六条 医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

　　第四十七条 医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

　　第四十八条 违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。

第五章 附 则

　　第四十九条 职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。

　　居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。

　　第五十条 本条例自2021年5月1日起施行。

附：

司法部、国家医疗保障局负责人

就《医疗保障基金使用监督管理条例》答记者问

　　2021年1月15日，国务院总理李克强签署第735号国务院令，公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），《条例》自2021年5月1日起施行。日前，司法部、国家医疗保障局负责人就《条例》的有关问题回答了记者提问。

　　问：请简要介绍一下《条例》的出台背景。

　　答：医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。制定专门行政法规，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，是十分必要的。

　　问：《条例》的适用范围包括哪些？

　　答：《条例》第二条规定“本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。”第四十九条规定“职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。”据此，基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金适用本《条例》；职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本《条例》；居民大病保险资金按照国家有关规定执行。

　　问：《条例》对基金使用各相关主体提了哪些要求？

　　答：《条例》明确了基金使用相关主体的职责，包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等。一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。二是医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理。三是定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息。四是参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇。五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

　　问：《条例》在健全监督体制、强化监管措施方面，作了哪些规定？

　　答：一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制，畅通社会监督渠道，织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。

　　问：对骗保等违法行为的惩处，《条例》作了哪些规定？

　　答：《条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。

　　一是对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、给予处分。二是对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款；对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。三是个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。四是侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得、给予处分。五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，给予处分。

附：专家解读

01

用法治保障医保基金安全

全国人大常委会委员、

中国社会保障学会会长

郑功成

　　医疗保障是最大的民生工程，也是覆盖全民的社会保障制度，因其涉及的医保、医疗、医药关系异常复杂，制度运行的链条相较于其他社会保障更长，特别需要法治保障。近日，国务院制定了《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），作为我国医疗保障领域第一部专门的行政法规，为有效实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全提供了基本依据，是我国医保基金管理开始步入法治化轨道的重要标志。

　　众所周知，由政府补贴、用人单位和参保人员缴费等组成的医保基金是支撑医保制度的物质基础，它的安全直接关乎全体参保人员依法享受医保权益和医保制度的公平有效，而以法治手段促使医保基金使用合规则构成了维护医保基金安全且有效使用的前提条件。然而，长期以来，由于医保领域法制缺失，现实中各种违规违法使用医保基金的现象层出不穷，医保基金在一定程度上被一些机构与个人当成了“唐僧肉”，违规违法使用造成基金流失，不仅极大地减损了医保制度的保障功能，而且导致了医保待遇的不公，更毒化了正常的就医环境与社会氛围，成为医保制度健康持续发展的一个“毒瘤”。2018年国家医疗保障局成立后，开展了大规模的反医保欺诈行动。2019年，全国各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除服务协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家；处理违法违规参保人员3.31万人，暂停结算6595人、移交司法机关1183人；追回资金115.56亿元。反医保欺诈取得了阶段性成果，但仅靠这种突击性行动终究不能从根本上治理医保欺诈的顽疾，医保领域的各种违法违规现象仍然处于普发高发状态，迫切需要建立健全的医保基金监管制度体系。2020年2月，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》作为我国医保领域的纲领性文件，明确提出医保治理法治化、现代化目标和健全严密有力的基金监管机制的要求；2020年6月，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》进一步明确了加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为的目标任务。《条例》正是在医保基金监管形势严峻的条件下，对近年来反医保欺诈实践经验的制度化，也是对上述重要政策性文件要求的具体化，是深化我国医疗保障制度改革的重要成果。

　　《条例》的重大意义有以下四点：一是正式开启了医保基金管理的法治之门。我国医保领域的法制建设滞后，长期停留在依靠从中央到地方各级政府的政策性文件为依据实施的状态，医保基金使用监管更是缺乏具体政策规制。《条例》的颁布与实施，改变了医保基金监管无法可依的被动局面，也为整个医保制度步入法治化轨道奠定了第一块基石。二是为医保基金使用监管提供了基本遵循。《条例》明确了医保基金使用监管肩负着保障基金安全、促进基金有效使用的双重任务，界定了医保基金使用监管的直接目的是维护公民医疗保障合法权益；同时建构了立体式的监管体系，包括行政部门监管、社会监督、行业自律、个人守信四位一体的框架及行为规范，特别是对舆论监督、行业自律与个人诚信给予了高度重视，对监管方式与手段进行了规制，发出的不只是加强医保基金使用监管的明确信号，更是应当履行的法定责任。三是突出了医保服务机制和内控制度建设。对医保经办机构、定点医药机构、参保人员等相关责任主体的相互关系及行为进行了规范，这是实施医保制度和维护基金安全的重要组织保障，也为监管部门依法履职提供了具体依据。四是明确了医保领域各参与主体的行为责任及其法律后果，为纠察违法违规现象并对当事人进行相应处罚提供了清晰的依据。

　　需要指出的是，《条例》的制定只是我国医保制度法治化的第一步。要确保《条例》得到全面贯彻落实，还需要尽快做好以下工作：一是牢固树立责任主体合规使用医保基金的法治意识，让守法合规成为医保领域各参与主体的自觉行动；二是进一步健全医保行政部门主导下的多部门、多方面协同监管机制，同时强化技术手段、智能监控和诚信体系建设；三是尽快完善医保经办机制和监管体系，包括经办服务体系与基金监管体系建设，让其尽快具备相应的服务与监管能力；四是坚决打击医保欺诈行为，严厉处罚违法犯罪者，让守法合规者获益，让违法违规者付出相应的代价，这样才能发挥法治的威慑力，引导医保经办机构、定点医药机构与公众守法合规。

02

充分发挥医药机构作用

管好用好协议管理

北京市习近平新时代中国特色

社会主义思想研究中心研究员

张 卿

　　国务院颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）是保障医疗保障基金安全、促进基金有效使用、维护公民医疗保障合法权益的一部重要法规。《条例》肯定和吸收了我国医疗保障基金使用和监管过程中的制度创新和优化设计，加强和优化了医疗保障协议管理制度。医疗保障协议管理制度，是指医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）根据依法设立的各类医药机构的申请，通过协商并最终选择确定定点医药机构。定点医药机构根据服务协议提供医药服务，规范服务行为，经办机构根据服务协议约定付款并对定点医药机构履行服务协议的情况进行监督管理。

　　具体说来，这些制度优化主要体现在以下几个方面：

　　第一，医疗保障服务管理模式从行政审批转变为协议管理，有利于充分发挥医药机构和市场的作用。

　　在国务院取消定点零售药店资格审批和定点医疗机构资格审批前，定点资格属于资格审批。只有通过资格审批的定点医药机构才能签订服务协议，对定点医药机构的管理主要通过前置行政审批的方式来完成。相比较，协议管理利用市场化手段，经办机构作为全体参保人的代表，以支付方身份出现，更有利于发挥医药机构和市场机制作用。一是可以更好地发挥经办机构的专业性优势。由于医疗服务市场或医药市场存在的信息不对称问题，即医疗服务或药品技术的复杂性，参保人员往往没有足够的信息为自己选择正确的药品和医疗服务。与参保人员相比，经办机构掌握了大量的专业信息，能够克服参保人员的信息不对称问题，有效地与医药机构开展谈判。二是可以通过竞争促使定点医药机构以更优的性价比来满足参保人员的基本医疗需求，经办机构可以通过协议管理方式要求服务提供方提供更优质的基本医疗服务。三是可以实现更加灵活的管理。经办机构可根据签约对象的不同，设立不同的条件，针对具体情况进行个性化的规定。

　　第二，经办机构的功能定位从更多管理转变为更多服务，更好地保障参保人员权益。

　　《条例》强化了经办机构的管理服务功能定位，特别是规定了经办机构的诸多管理服务义务。《条例》规定，医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。医疗保障基金结算和拨付是否及时，关系到参保人员能否获得及时和有效的医疗保障服务。为了更好保障参保人员的权益，《条例》明确规定，医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。对于经办机构未能履行上述义务的情形，《条例》规定由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。此外，因经办机构的上述义务往往也在服务协议中进行约定，未履行上述义务也构成违约，《条例》规定了违约时的纠纷解决机制。

　　第三，医疗保障执法方式从偏重行政处罚转变为协议追责和行政处罚并重，更好维护基金安全和有效使用。

　　在实践中，定点医药机构违反服务协议的行为往往也违反了相关的医疗保障行政法规和规章，医疗保障行政部门应依法对其给予行政处罚。一直以来，医疗保障行政部门习惯于运用行政处罚手段，忽视追究协议违约责任这一机制（以下简称“违约追责机制”）的使用。违约追责机制和行政处罚机制各有优点，应两者并重、协调使用。

　　行政处罚的目标主要是通过处罚形成有效震慑，使被处罚人和其他潜在或现行的违法行为人不再进行违法活动。追究违约责任的目的，是为了实现合同的目标。从参保人员的角度而言，他们往往更关注服务协议的继续履行，从而获得需要的合规医药服务。同时，行政检查和处罚机制往往有严格的程序控制和要求，而通过协议管理和违约追责，程序更加灵活，有利于更快地挽回损失。

　　为了发挥协议管理的上述优势，《条例》规定，定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促履行协议，按照协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

　　总之，《条例》创新和优化了医疗保障协议管理制度，将更好地维护参保人员的利益，保障医疗保障基金安全和有效使用。

03

加强医疗保障基金使用的全方位监管

确保基金安全

中央财经大学保险学院教授

褚福灵

　　医疗保障基金是政府、单位、个人等多方面筹措的专门支付人民群众看病就医的专项基金，是确保人民群众看得起病、看得好病的物质基础。《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）构建了医疗保障基金使用的全方位监管体系，强化了对医疗保障基金的监管，为加强医疗保障基金监管提供了有力的法律保障。

　　《条例》的出台，有利于遏制医疗资源浪费，减少不合理的医疗保障基金支出，确保将有限的医疗资源用到刀刃上，实现医疗保障基金收支平衡；有利于完善医疗保障基金监管体系，打击欺诈骗保行为；有利于维护参保人合法权益，防止医疗保障基金“跑冒滴漏”。

　　具体而言，《条例》构建了医疗保障基金使用监管体系，扎牢了确保基金安全的制度笼子，实现了全方位监管。

　　一、医疗保障行政部门的行政监管

　　医疗保障行政部门是医疗保障基金监管工作的主管部门。《条例》规定，县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。为规范和指导协议管理，国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。各级医疗保障行政部门加强对服务协议订立、履行等情况进行监督。此外，国务院医疗保障行政部门还负责组织制定医疗保障基金支付范围。

　　二、经办机构的协议管理

　　医疗保障经办机构在监管体系中处于重要地位，很多监管措施是由经办机构来实现的。《条例》规定，医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。医疗保障经办机构与定点医疗机构和定点零售药店订立服务协议，规范医药服务行为，明确双方权利义务及违约处理办法等。

　　三、定点医药机构的行业自律

　　定点医药机构是否按照有关规定提供医药服务，是管好、用好医疗保障基金的关键。《条例》规定，定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。定点医药机构还应当核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。

　　四、医疗保障相关机构及其工作人员的综合监管

　　医疗保障基金使用监管涉及医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员，需要对相关机构与人员进行综合监管。《条例》规定，在医疗保障基金使用过程中，医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者其他非法收入。医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

　　五、医疗保障基金使用的社会监督

　　医疗保障基金是人民群众的保命钱，其收入不仅包括财政补贴，也包括参保人员缴费，因此社会各方面也有权参与医疗保障基金使用的监督。为此，《条例》进一步加强了医疗保障基金使用的社会监督。一是规定政府及其医疗保障等行政部门通过多种方式，广泛听取意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与医疗保障基金使用的监督。二是要求经办机构定期向社会公开医疗保障基金的收支、结余情况，定点医药机构向社会公开医药费用、费用结构等信息，医疗保障行政部门定期向社会公布监督检查结果，加大对违法案件的曝光力度，接受社会监督。三是规定参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料，有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

　　总之，《条例》的出台，为医疗保障基金使用提供了全方位的监管框架，完善了医疗保障基金使用监管制度，使社会保障法规建设迈上了新台阶。

04

构建多层次监管体系

织密医疗保障基金安全网

中山大学公共卫生学院教授

黄奕祥

　　近日，我国医疗保障基金使用监管方面的首部行政法规，即《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）正式出台。《条例》公布实施，对于加强医疗保障基金使用监管、保障基金安全、发挥基金效用和维护公民医疗保障合法权益，意义重大。《条例》是我国迈入全民医疗保障之后，紧紧围绕新时代国家治理体系和治理能力现代化的战略要求，加强和创新社会治理，实现医疗保障治理现代化的重要举措。“两江”医改以来，我国快速发展的医疗保障事业缺乏专门的法律法规，医疗保障基金监管成为社会保障治理中最复杂也是最薄弱的环节。2018年国家医疗保障局组建之后，两年多时间公布了数十起欺诈骗取医疗保障基金的典型案例，反映出个人和医药机构骗取医疗保障基金的现象严重，骗保手段层出不穷、花样不断翻新，成为啃食广大民众“救命钱”的社会毒瘤。制定医疗保障基金使用监管法律法规势在必行。总体来说，《条例》出台旨在构建我国多层次的医疗保障基金使用监管体系、织密医疗保障基金安全之网，主要体现在以下四点：

　　一、建设监管组织框架，主体明确且突出联合监管

　　国家医疗保障局组建仅两年多，实际工作中面临很多亟需解决的问题，建设监管组织体系框架，是医疗保障基金有效使用和监管的首要工作。《条例》在总则部分将医疗保障基金使用监管组织体系和监管格局确定下来。监管组织体系内部主体明确、分工协作、联监联管。一是上到国务院、下到县级人民政府领导医疗保障基金使用监管工作，其中国家医疗保障局主管全国医疗保障基金监管工作，其他各级相关部门负责各自职责范围内的监管工作；二是医药卫生行业组织应当加强行业自律，即通过建立健全行业规范，引导和约束医药服务行为合规合法；三是要求新闻媒体加强公益宣传、实施正确的舆论监督和报道导向；四是要求个人守信，实际上就是从法律角度要求全社会共同参与。

　　二、指导基金正确使用，范围明确且强调规范合法

　　正确使用医疗保障基金，有章可循、有据可查，是保障基金使用行为合规合法，有效减少基金滥用、实施科学监管的基础性工作。《条例》明确规定，由国家医疗保障局依法组织制定医疗保障基金支付范围，要求各级政府依法依规补充制定医疗保障基金支付项目和标准。《条例》在强化医疗保障经办服务体系建设的同时，在经办工作协商机制建设、经办活动信息公开方式等方面，也有具体要求。《条例》对定点医药机构的协议管理、内部管理考核、财务信息数据公开等，都给出了具体的可操作指南。《条例》明确界定了医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构和参保人员的何种行为属于违法，划清了不能触碰的“红线”。

　　三、建立健全监管机制，多措并举且重视渠道畅通

　　《条例》强调医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制。具体来说，在医疗保障服务协议制定和修订、医疗保障基金风险评估和监控等方面，重点提出建立谈判协商机制、建立数据和信息的交换和共享机制；在医疗保障基金使用现场督查、行政执法、被执法对象利益保障等方面，要求建立监督检查、证据核对、举报投诉和社会监督机制；在医疗保障监督管理信息发布等方面，既重视相关机构和个人信息保密，又着重规定建立定点医药机构和参保人员的信用管理制度，即通过信用评价等级分级分类管理，顺应现代社会治理要求，实现医疗保障基金相关信息交互使用渠道畅通机制，进而形成监督管理的长效机制。

　　四、清晰各方法律责任，处分明确且确保惩罚有效

　　建立处分明确、惩罚有效的法律责任制度，是确保医疗保障基金安全运行的有力手段。《条例》明确了医疗保障经办机构的不作为和违法行为的处罚方式和处罚力度。如骗取医疗保障基金支出的，不仅由医疗保障行政部门责令退回，还要处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。《条例》对于定点医药机构在使用医疗保障基金过程中的违法违规行为，如机构内部医疗保障基金管理制度不规范、相关人员违法违规、机构造成医疗保障基金损失、机构骗取医疗保障基金支出，都规定了非常清晰、严厉的定性处分和定量处罚，如解除服务协议、吊销执业资格证、5年内禁止从事定点医药机构管理活动等，对于造成医疗保障基金损失的，不仅责令退回，还规定了罚款。《条例》对于参保个人违法违规行为也明确了法律责任，如对于将医疗保障凭证借予他人使用、重复享受医疗保障待遇、虚构医药服务项目等骗保行为，给予责令退回医疗保障基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。对各级医疗保障行政部门的不作为和违法行为，《条例》同时规定要依法依规严肃处理。总之，《条例》对医疗保障各方主体均规定了清晰明确的法律责任和有效的处罚方式，做到了违法必处罚。

（来源：中国政府网）