近年来，保险市场发展稳中向好，中国保监会统计2017年全行业实现原保险保费收入26746.35亿元，同比增长20.29%，增速下降16.22个百分点。其中，寿险21455.57亿元，增长23.01%；健康险4389.46亿元，增长8.58%；意外险901.32亿元，增长20.19%。同时，人身保险合同纠纷也呈现出逐年上升的趋势。

　　然而，在保险市场可喜增长的同时，实践中保险合同的双方当事人仍面临着不少纠纷问题。一方面，相当一部分投保人不了解保险合同的内容，投保时比较任意，使得风险发生时保险公司能够以不符合保险合同的约定或属于免责条款不予承担保险责任；另一方面，保险公司管理中存在提示说明工作缺位的情况，保险代理人对于保险条款尤其是免责条款未能向投保人或被保险人尽到提示说明义务。

　　一旦保险受益人起诉保险公司，绝大多数情况下保险公司将处于败诉的境地。本大数据报告旨在对人身保险合同纠纷产生的原因及裁判规则进行归纳分析，为保险合同的双方当事人提供帮助。

　　笔者通过对山西省2017年1月1日至2017年12月31日公开的所有案由为“人身保险合同纠纷”的司法文书，进行检索分析，形成本大数据报告。报告中从案件增长态势、审级分布、裁判规则等不同角度对人身保险合同纠纷情况进行了具体分析，并给出了相关的法律建议。

检索步骤与结果

一、检索步骤

　　1.案例来源：Alpha案例库

　　2.裁判年份：2017年

　　3.案由：人身保险合同纠纷

　　4.地域：山西省

　　5.案件数据采集时间：2018年1月19日

二、检索结果

　　共检索到裁判文书161份。（说明：受限于裁判文书的公开程度及公布时间，本文数据与实际审结情况可能存在一定的误差。）

整体情况分析

一、审级程序分析

　　161份裁判文书中，一审文书108份、二审文书41份、再审文书2份、执行文书9份及其他1份。一审的原告全部为投保人、被保险人或受益人。

二、案件结果分析

　　（一）一审撤诉率较高

　　一审案件，其中共有16件案件原告撤诉，一审撤诉率达到15%。撤诉的原因绝大部份应当是保险人与保险受益人达成和解，和解撤诉无论在节约诉讼成本、还是维护合同双方当事人权益方面都能实现最优化。

　　（二）绝大多数为保险受益人（原告）胜诉

　　108件一审案件中，保险人胜诉不承担保险责任的，仅为1件。【（2017）晋0824民初1314号，该案中被保险人患有先天性心脏病，法院认定不属于保险合同约定重大疾病的范围，保险公司不承担责任。】保险公司败诉率达到了99%。二审的34件案件中，32件为保险人上诉，26件维持原判，其余改判的案件也是调整了保险公司承担保险责任的范围，而非判决保险公司不承担责任。2件保险受益人上诉，1件维持原判保险人不承担责任，1件改判保险人承担保险责任。（说明：受限于裁判文书的公开程度及公布时间，一二审的数据不能完全一致。）

　　统计的数据表明，保险受益人起诉后，最终的结果是几乎所有的保险人都需要承担保险责任。笔者认为原因主要有两方面：

　　1.保险合同作为专业性较强的合同，投保人对于保险术语和保险合同的内容很难理解，看不懂购买的情况一直存在，权益无法得到保障。因此保险人作为专业人士对保险条款尤其是其中的免责条款有提示说明义务，否则将承担保险责任。实践中，保险代理人的素质参差不齐，大多时候为了完成保险业务没有尽到提示说明义务，这时保险人就需要承担不利的后果。

　　2.保险合同是格式条款，保险人对于保险合同的内容已经预先拟定好，订立时投保人无法协商，投保人处于弱势。因此各国保险法都规定了不利解释原则，对争议的格式条款进行有利于投保人的方式进行解释，以保护投保人对保险赔付的合理预期，一定程度上也为投保人在面临保险赔付争议时提供了救济路径。

　　（三）涉案保险公司分布

　　涉案保险公司中，案件数量最多的是中国人寿保险股份有限公司，31件，约占所有案件总量的19.25%；太平洋人寿保险股份有限公司27件，占到16.77%；中国人寿财产保险股份有限公司26件，占16.15%。这三家保险公司纠纷占到整个山西省2017年人身保险纠纷案件的52.17%，其他保险公司的纠纷数量相对比较平均分散，图为纠纷数量前八位保险公司的案件数量。

裁判规则整理

　　除去撤诉、执行等案件，抽取出有效法律文书128份，其中意外伤害保险合同纠纷86份，健康保险合同纠纷33份，人寿保险合同纠纷9份。可见，人身险合同纠纷最多还是发生在意外险领域，占到67%左右。

　　以下着重分析意外险与健康险合同纠纷的裁判规则。

一、意外险合同纠纷

　　意外险合同纠纷中投保人与保险人争议的焦点主要在两个方面，对于意外伤害的认定和保险人对于免责条款是否尽到提示说明义务。

　　（一）意外伤害的认定

　　意外伤害的定义，保险合同中都有明确的规定：“意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”但如何解释意外伤害和认定是否构成意外伤害，是司法实践中争议的焦点。典型案例梳理如下：

　　1.猝死是否属于意外伤害，应结合个案事实判断猝死是否符合意外伤害的要素特征，保险受益人对猝死原因是否符合意外伤害事故完成初步证明后，反证义务适时转移给保险人，在保险人不能证明其由被保险人意愿或内在原因所致时，应认定猝死属于意外伤害事故承保范围。

　　【案例索引】：（2017）晋0481民初540号

　　2.不明原因死亡未进行尸检不能成为保险人拒绝承担责任的抗辩理由。在保险人以死亡原因不明为由拒绝承担责任的情况下，法院将认定尸检不是保险受益人的法定义务，也不是根据保险合同应当承担的义务，加之保险合同并未约定只有尸检结果才能成为被保险人死亡的证明，故而保险人承担责任。

　　【案例索引】：(2017)晋08民终2283号、（2017）晋06民终853号

　　3.发生交通事故死亡，一般认定属于意外伤害，除非保险人有证据证明投保人死亡是由自身疾病导致。

　　【案例索引】：(2017)晋0821民初1092号、(2017)晋08民终2589号

　　（二）保险人对免责条款是否尽到提示说明义务

　　1.此类案件中，法院无一例外认定保险人未尽到提示说明义务，包括伤残程度的赔付比例、职业工种、无证驾驶或酒后驾驶、团体意外险免责条款等免责或减责条款。

　　【案例索引】：(2017)晋08民终27号、(2016)晋0802民初5619号、(2016)晋0825民初1190号、(2017)晋11民终1608号、(2016)晋0107民初2915号

　　2.这里需要着重说明的是，从团体险的特点来看，团体险的被保险人人数众多，保险人也不可能做到对众多的被保险人履行明确说明义务，被保险人以保险人未向其履行免责条款明确说明义务为由，请求不按照合同约定进行赔偿，一般无法得到人民法院支持。

　　【案例索引】：(2017)晋08民终2394号

二、健康险合同纠纷

　　健康险合同纠纷中投保人与保险人争议的焦点主要也在两个方面，对于重疾范围的认定和投保人是否尽到如实告知义务。

　　（一）重疾范围的认定

　　1.被保险人所患重大疾病不属于保险合同约定的重疾范围或治疗手段不属于约定的方式时，法院一般认定保险人对于以上条款未尽到提示说明义务，保险人承担保险责任。

　　【案例索引】：(2017)晋1002民初1772号、（2017）晋08民终1335号

　　2.重大疾病的认定、治疗方法保险条款有多种解释，做不利于保险人的解释。

　　【案例索引】：(2016)晋1125民初903号、(2017)晋0481民初522号、(2017)晋0521民初440号

　　（二）投保人未尽到如实告知义务

　　被保险人投保前已患病，未履行如实告知义务时，保险人绝大多数情况下仍然承担保险责任，典型案例理由梳理如下：

　　1.在保险人没有询问的条件下，投保人没有必须履行如实告知的义务，保险人不能以被保险人未履行该义务为由拒绝承担保险责任。

　　【案例索引】：(2017)晋0824民初1394号

　　2.被保险人投保前已患病，未履行如实告知义务，只要投保前所患疾病与申请理赔的疾病没有关联或不一致，保险人应承担保险责任。

　　【案例索引】：(2017)晋0827民初808号

　　3.投保人未履行如实告知义务，带病投保，保险合同生效超过两年保险人未解除合同的，认定保险人不能解除合同，保险人承担保险责任。

　　【案例索引】：(2017)晋0830民初915号、（2017）晋0824民初1433号、(2017)晋0824民初612号、(2016)晋0106民初3584号

　　4.投保人未履行如实告知义务，患有某种先天疾病，以此种疾病要求保险人承担责任时，保险人不承担责任。

　　【案例索引】：(2017)晋0824民初1314号

对保险人的建议

　　人身保险合同纠纷中，保险人最常见承担保险责任的情形是对免责或减责条款未尽到提示说明义务，如何能够尽到提示、说明义务对于保险人而言尤为重要。

一、保险人如何尽到提示义务

　　判断保险人是否尽到提示义务要从提示的载体、提示的方法和提示程度三方面考量。提示的载体包括投保单、保险单等所有保险凭证；提示的方法包括文字、字体、符号或其他明显标识，例如采取较大字号、特殊字体、黑体加粗、加框印制、特殊颜色等办法，使得被保险人能够轻松识别应当注意的条款；提示必须达到足以使投保人注意的程度，并不是保险人只要按照《保险法解释（二）》第十一条第一款要求，对免除保险人责任的条款以文字、字体、符号等方作出特别标识即认为保险人已经履行提示义务。

二、保险人如何尽到说明义务

　　《保险法》第十七条中的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

　　保险合同订立过程中，保险人不仅要说明免责条款，还要说明描述性条款（意外伤害、重大疾病的界定等），并通过一定方式将说明情况固定下来（如录像方式），保护投保人利益的同时也对保险人的利益进行了维护，对减少和解决纠纷一定会起到积极的作用。

对投保人的建议

　　通过大数据统计我们发现，人身保险合同纠纷中99%保险受益人都会胜诉，因此当保险受益人与保险人未能就保险责任承担达成一致时，保险受益人可以通过诉讼的方式要求保险人承担保险责任，获得保险赔偿金。

来源：微信公众号|iCourt法秀。